Se trata de paciente masculino de  44 años de edad, conocido por consumir fentanilo intravenoso, ingresa en el hospital con fiebre y escalofríos. doce horas posterior a esto, comienza a tomar vancomicina y en los hemocultivos obtenidos al ingresar aparecen cocos grampositivos en grupos. Un día después de comenzar a tomar antibióticos, refiere que las náuseas, los escalofríos y los dolores musculares empeoraron. También refiere que se siente ansioso y tembloroso, y como si se le erizara el vello del brazo.

Sus signos vitales:

  • Temperatura: 36,2°C
  • Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
  • Saturación de oxígeno: 93% en aire ambiente.
  • Presión arterial: 132/82 mm Hg
  • Frecuencia cardíaca: 85 pulsaciones por minuto

En el examen físico:

El paciente se encuentra acostado en la cama, pero dice que se siente inquieto y tiene dificultad para permanecer quieto. Afirma que abandonará el hospital en contra del consejo médico si no recibe tratamiento para sus síntomas. Se observa que bosteza dos veces durante la entrevista. Sus pupilas están moderadamente dilatadas, pero se contraen ante la luz brillante. Las lágrimas brotan de sus ojos. No se observa temblor en las manos extendidas, pero se nota piloerección.

PREGUNTA:

¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más apropiado para este paciente?

  1. Metadona
  2. Ceftriaxona
  3. Bupropión
  4. clonazepam
  5. naloxona

RESPUESTA: Metadona

PUNTO CLAVE:

Los agonistas opioides que se pueden utilizar para controlar la abstinencia de opioides son la metadona y la buprenorfina. (El bupropión es un antidepresivo que no tiene ninguna función en el tratamiento de la abstinencia de opioides).

DETALLES:

Los síntomas de este paciente son más consistentes con la abstinencia de opioides, que ocurre cuando se interrumpe abruptamente el uso prolongado de opioides. Los síntomas pueden aparecer tan pronto como unas horas o tan tarde como varios días después de la última dosis del opioide, dependiendo de si el paciente usó por última vez opioides de acción corta (p. ej., fentanilo) o opioides de liberación prolongada/acción prolongada (p. ej., metadona).

Evaluación de la abstinencia de opioides

La Escala Clínica de Abstinencia de Opiáceos (COWS, por sus siglas en inglés) es una herramienta de evaluación de 11 ítems diseñada para ayudar a los médicos a identificar la abstinencia de opiáceos. Cuatro de los ítems de la COWS se basan únicamente en hallazgos objetivos: frecuencia cardíaca, tamaño de la pupila

Se observan bostezos y rinorrea o lágrimas en los ojos. Los otros siete pueden ser observados por el médico o informados por el paciente: sudoración, inquietud, artralgia, trastornos gastrointestinales, temblor, irritabilidad o ansiedad y piloerección.

Las puntuaciones de 5 a 12 en la escala COWS corresponden a una abstinencia leve, de 13 a 24 a una abstinencia moderada, de 25 a 36 a una abstinencia moderadamente grave y >36 a una abstinencia grave. La puntuación total de este paciente es 19, como se calcula a continuación:

signo o síntoma de abstinencia

Puntuación del paciente

Frecuencia cardíaca de 81 a 100 latidos por minuto-----  1

Náuseas--------------------------------------------------------     2

Escalofríos------------------------------------------------------    1

Temblor que se informa pero no se observa----- 1

Se informa de que las dificultades persisten (aunque el paciente ya no se mueve)- 1

Se observó bostezo una o dos veces durante la evaluación. ---- 2

Pupilas moderadamente dilatadas-------------- 1

Ansiedad reportada---------------------------------- 1

Se han notificado mialgias generalizadas -----  2

Piloerección reportada--------------          3

Lágrimas corriendo de los ojos--------------  4