Se
trata de paciente femenina de 54 años es llevada al servicio de emergencia por
su hijo, quien la encontró letárgica en su casa. Historial de enfermedad
actual: El paciente se sometió a un reemplazo total de rodilla derecha. Hace 3
días. Según el informe de alta, la cirugía transcurrió sin incidentes y el
paciente tuvo una evolución posoperatoria normal, salvo hiperglucemia tratada
con dosis correctivas de insulina.
Historial:
- Hipertensión
- Diabetes tipo 2
- Hiperlipidemia
- Incontinencia urinaria
- Osteoartritis
Medicamentos:
- lisinopril
- Metformina
- Simvastatina
- Oxibutinina
- Oxicodona (10 mg según sea necesario cada 4 a 6 horas para dolor intenso)
- Lorazepam (1 mg antes de acostarse)
Signos
vitales:
- Temperatura: 36,5°C
- Frecuencia cardíaca: 80 pulsaciones por minuto
- Presión arterial: 110/70 mm Hg
- Frecuencia respiratoria: 6 respiraciones por minuto
- Saturación de oxígeno: 89% en aire ambiente
Examen
físico: La paciente no
responde a las preguntas. constricción pupilar
Los
músculos de la rodilla derecha están constreñidos a 1 mm en ambos lados. Los
exámenes cardiovasculares y abdominales no muestran signos destacables.
Resultados
de laboratorio: El
valor de glucosa al llegar al departamento de emergencias fue de 247 mg/dl
(rango de referencia, <140).
PREGUNTA:
Además
de obtener pruebas de laboratorio de rutina y prepararse para una posible
intubación, ¿cuál es el siguiente paso más apropiado en la atención de este
paciente?
- Administrar naloxona en caso de sospecha de sobredosis de opioides
- Administrar flumazenil en caso de sospecha de sobredosis de benzodiazepinas
- Administrar antibióticos de amplio espectro en caso de presunta sepsis en la rodilla derecha.
- Administrar fisostigmina en caso de sospecha de sobredosis de anticolinérgicos.
- Administrar insulina en caso de sospecha de emergencia hiperglucémica
RESPUESTA:
Administrar naloxona en caso de sospecha de sobredosis de opioides
PUNTO
CLAVE:
La
sedación, la depresión respiratoria y la constricción pupilar son síntomas de
sobredosis de opioides.
DETALLES:
Existen
muchas explicaciones posibles para la sedación de esta paciente, pero lo más
probable es que sufra una intoxicación por opioides, dada su historia de tomar
un analgésico opioide en combinación con una benzodiazepina y su presentación
clínica.
Los
hallazgos clásicos de la intoxicación por opioides incluyen:
- Frecuencia respiratoria baja
- Pupilas contraídas (miosis)
- Estado mental deprimido (somnolencia o pérdida de conciencia)
- Habla arrastrada
- Déficits en la atención o la memoria.
- Disminución de los ruidos intestinales.
Se
debe sospechar una intoxicación por opioides en cualquier paciente que presente
estos hallazgos, pero especialmente en pacientes a quienes se les han recetado
medicamentos opioides.
Causas
de intoxicación por opioides
La
intoxicación por opioides puede ocurrir en diversas situaciones, incluido el
uso de opioides en dosis prescritas o en dosis mayores a las prescritas, el uso
de opioides sin fines médicos, la ingestión accidental (especialmente en niños)
y el intento de autolesión. Además, el alcohol puede potenciar el riesgo de
sobredosis de opioides debido a sus efectos como depresor respiratorio.
Factores
de riesgo de sobredosis de opioides
Se
han identificado ciertos períodos de tiempo como períodos de mayor riesgo de
depresión respiratoria significativa y sobredosis de opioides. Estos incluyen
el inicio del tratamiento, después de aumentos de dosis y el período posterior
a la liberación de la prisión (probablemente debido a la pérdida de tolerancia
mientras la persona estuvo encarcelada).
Otros
factores de riesgo de sobredosis relacionados con la medicación incluyen el uso
de opioides en dosis altas (aunque ninguna dosis de opioides está exenta de
riesgo de sobredosis no intencional), el uso de opioides a largo plazo, el uso
de opioides de liberación prolongada/acción prolongada (ER/LA) (incluida la
metadona), la titulación inicial de opioides ER/LA y el uso concurrente de
opioides y benzodiazepinas. En un estudio a gran escala de pacientes a los que
se les recetaron opioides, el uso concurrente de una benzodiazepina se asoció
con un aumento del doble del riesgo de una visita al departamento de
emergencias o una internación por sobredosis de opioides.
El
riesgo de sobredosis de opioides también está influenciado por factores
relacionados con el paciente, incluidos antecedentes de sobredosis, edad >65
años, antecedentes personales de trastornos de salud mental o trastornos
respiratorios del sueño.
Antecedentes
familiares de trastorno por consumo de sustancias.
Este
paciente en particular tiene varios factores de riesgo de sobredosis, entre
ellos haber comenzado recientemente a tomar opioides recetados (sin tolerancia
a los efectos sobre el sistema nervioso central o el sistema respiratorio) en
el contexto del uso simultáneo de benzodiazepinas.
La
importancia de la naloxona en caso de sospecha de sobredosis de opioides
En
caso de sospecha de sobredosis de opioides, el tratamiento estándar consiste en
administrar inmediatamente el antagonista opioide naloxona. Si el paciente, de
hecho, tiene una sobredosis de opioides, suele observarse una mejoría rápida de
los síntomas. En ciertos casos, es posible que no se observe una mejoría
rápida, como en el caso de la ingestión simultánea de otros medicamentos
(especialmente benzodiazepinas), una lesión cerebral superpuesta por hipoxia
prolongada o la ingestión de dosis altas de opioides potentes, en cuyo caso
pueden ser necesarias dosis adicionales de naloxona.
Dado
que la sobredosis es un riesgo conocido del uso crónico de opioides, los
pacientes y sus familias deben estar preparados para este posible evento
adverso y tener naloxona en casa. Los estudios sugieren que la prescripción de
naloxona en atención primaria y en salas de emergencia es factible y cada
vez más frecuente.
Atención
continua y manejo del dolor para este paciente
Esta
paciente ha sufrido una sobredosis de opioides, lo que la pone en alto riesgo
de sufrir sobredosis futuras de opioides. Por lo tanto, el manejo del dolor
debe centrarse en el uso de terapias no opioides y no farmacológicas. Será
importante analizar la sobredosis de esta paciente con el médico que se
encargará de controlar su dolor; más del 90 % de los pacientes que han sufrido
una sobredosis no mortal reciben prescripciones de opioides posteriores, y el 7
% experimenta una sobredosis repetida.
También
se debe abordar con cuidado el uso de una benzodiazepina por parte del paciente
para el insomnio, ya que serían preferibles los tratamientos no farmacológicos,
como una mejor higiene del sueño y la terapia cognitiva conductual.
La
fisostigmina:
La
fisostigmina se utiliza para algunas sobredosis selectivas de anticolinérgicos;
sin embargo, este paciente no presenta síntomas de sobredosis de
anticolinérgicos, como sofocos, anhidrosis, midriasis, alucinaciones e
hipertermia. Los pacientes con sobredosis de anticolinérgicos suelen
presentar taquipnea y taquicardia. La fisostigmina no debe administrarse
cuando se desconoce la fuente de la sobredosis y está específicamente
contraindicada en las sobredosis de antidepresivos tricíclicos.
El
flumazenil:
El
flumazenil es un antídoto contra la sobredosis de benzodiazepinas. No debe
administrarse cuando se desconoce la causa de la sobredosis. De hecho, rara vez
se utiliza, incluso en casos sospechosos de sobredosis de benzodiazepinas,
porque puede precipitar convulsiones en pacientes con tolerancia a las
benzodiazepinas. Los síntomas de sobredosis de benzodiazepinas incluyen dificultad
para hablar, ataxia y estado mental alterado o deprimido. La depresión
respiratoria (como la observada en este paciente) no es común en las sobredosis
con benzodiazepinas solas.
Dado
que este paciente no presenta evidencia de infección al momento de la
presentación (es decir, no presenta fiebre ni eritema ni drenaje en el sitio de
la incisión quirúrgica), hay tiempo suficiente para evaluar la presencia de
infección antes de comenzar con antibióticos de amplio espectro.
Esta
paciente tiene antecedentes de diabetes tipo 2 con hiperglucemia posoperatoria
y presenta una leve hiperglucemia en el momento de la presentación,
probablemente como resultado del estrés fisiológico. Dado que el valor actual
de glucosa en la punción digital solo está ligeramente elevado, es poco
probable que se trate de una emergencia hiperglucémica (cetoacidosis diabética
o estado hiperosmolar hiperglucémico). Además, la hiperglucemia no explicaría
su depresión respiratoria y constricción pupilar.
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