Se trata de paciente masculino de 60 años que pesa 110 kg se presenta en el servicio de emergencia  refiriendo una semana de dolor abdominal generalizado severo, actualmente con una gravedad de 9/10 en ESD. Tiene antecedentes de cirrosis asociada al virus de la hepatitis C complicada con ascitis, un episodio previo de encefalopatía y várices esofágicas no sangrantes.

Se realiza TC de abdomen que muestra carcinoma hepatocelular infiltrante multifocal.

Las pruebas de laboratorio revelan un nivel sérico de alfafetoproteína de 1030 ng/mL (rango de referencia, <15) pero función renal normal y cambios estables compatibles con cirrosis, hiponatremia leve, trombocitopenia y anemia; un índice internacional normalizado de 1,5; y un nivel de albúmina sérica de 2,3 g/Dl.

El paciente es ingresado para una evaluación más exhaustiva del carcinoma y para el tratamiento de sus síntomas.

PREGUNTA:

¿Cuál es la opción analgésica inicial más adecuada para este paciente?

  1. Hidromorfona 0,2 mg por vía intravenosa
  2. Ketorolaco 30 mg por vía intravenosa
  3. Meperidina 50 mg por vía subcutánea
  4. Parche transdérmico de fentanilo de 25 µg
  5. Acetaminofen 650 mg por vía intravenosa

RESPUESTA: Hidromorfona 0,2 mg por vía intravenosa

PUNTO CLAVE:

Cuando se requieren opioides para controlar el dolor agudo e intenso en pacientes con cirrosis, la opción más segura probablemente sea la hidromorfona en dosis bajas o el fentanilo intravenoso en dosis bajas.

DETALLES:

Lograr analgesia en un paciente con cirrosis es complicado debido a las preocupaciones con los medicamentos de uso común, incluidos los opioides y los no opioides.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides

Los antiinflamatorios no esteroides (AINE), como el ketorolaco, están contraindicados en pacientes con cirrosis, en particular en aquellos con enfermedad avanzada y ascitis, porque estos medicamentos aumentan el riesgo de sangrado, y los pacientes con cirrosis ya son propensos a sangrar debido a la síntesis alterada de factores de coagulación, trombocitopenia y la presencia de varices esofágicas. Además, los AINE  disminución de la natriuresis, dados sus efectos sobre los riñones, y por tanto pueden empeorar la sobrecarga de volumen.

Paracetamol

Aunque las dosis de paracetamol de <2 gramos diarios se consideran generalmente seguras en pacientes con cirrosis, el paracetamol en dosis altas suele evitarse debido a la posible toxicidad hepática; esto incluye la dosis de paracetamol intravenoso que se utiliza habitualmente en pacientes que pesan >50 kg (650 mg cada 4 horas o 1000 mg cada 6 horas). Además, el paracetamol no es la opción más eficaz para controlar el dolor relacionado con el cáncer.

Terapia con opioides

Dado que es poco probable que la analgesia sin opioides sea segura o eficaz para este paciente y que su dolor es intenso, la siguiente opción más adecuada es un opioide. Lamentablemente, todos los opioides se consideran de alto riesgo en pacientes con cirrosis debido al mayor riesgo de muerte por sobredosis en esta población.

Además, aunque todos los opioides son metabolizados por el hígado, el grado de metabolismo hepático de primer y segundo paso varía de un fármaco a otro, y los datos son limitados sobre los riesgos relativos de varios opioides en pacientes con cirrosis.

En la actualidad, el consenso general es que si se debe iniciar un opioide en un paciente con cirrosis (como en este caso), las opciones más seguras son hidromorfona en dosis bajas y fentanilo intravenoso en dosis bajas. Se pueden administrar dosis más altas adicionales hasta que se haya logrado controlar el dolor, con un control estricto de la sedación, la depresión respiratoria y otros efectos adversos de los opioides.

Fentanilo

Aunque el fentanilo intravenoso en dosis bajas es teóricamente un opioide más seguro en pacientes con cirrosis, un parche de fentanilo transdérmico no sería adecuado para tratar el dolor agudo de este paciente porque tiene una duración de acción prolongada y un inicio de efecto lento, y no se puede ajustar la dosis rápidamente. Además, este paciente no ha recibido opioides, por lo que un opioide de liberación prolongada/acción prolongada no estaría indicado en este momento.

Además, los pacientes con cirrosis pueden tener retención de líquidos y anasarca; los medicamentos transdérmicos como el fentanilo tienen una absorción impredecible en pacientes con anasarca y, por lo tanto, no son una buena opción.

meperidina

Generalmente se evita la meperidina en pacientes con cirrosis porque se metaboliza ampliamente en el hígado y se une fuertemente a las proteínas, lo que lleva a una mayor neurotoxicidad (p. ej., convulsiones) en pacientes con cirrosis.

Otros opioides

Otros opioides comúnmente recetados, como la morfina y la oxicodona, se pueden usar con cuidado en pacientes con cirrosis, pero en dosis más bajas y con un intervalo de dosificación más largo para tener en cuenta la eliminación reducida y la mayor acumulación del fármaco en estos pacientes.

Una nota sobre los opioides y la encefalopatía

El uso de opioides se asocia a un mayor riesgo de encefalopatía en pacientes con cirrosis. Por lo tanto, cuando se prescriben opioides en esta población, es razonable prever también profilaxis contra la enfermedad hepática.