Se
trata de paciente masculino de 38 años
con antecedentes de 15 años de trastorno por consumo de opioides se presenta
para seguimiento. Comenzó el tratamiento con buprenorfina hace 6 meses y se
encuentra en remisión completa temprana, confirmada con una prueba de detección
de drogas en orina adecuada. El paciente trabaja a jornada completa y está
casado. Su esposa lo acompaña en la visita de hoy a petición suya. Ella le
pregunta si simplemente está cambiando una adicción por otra y si podrá dejar
la medicación pronto.
PREGUNTA:
¿Cuál
de los siguientes enfoques tiene más probabilidades de conducir a una remisión
a largo plazo en este paciente?
- Continuación del tratamiento con buprenorfina y debates en curso para revisar la ecuación riesgo-beneficio
- Cambiar de buprenorfina a metadona ahora
- Cambiar de buprenorfina a naltrexona ahora
- Reducir gradualmente la dosis de buprenorfina a lo largo de una semana y garantizar que el paciente continúe recibiendo intervenciones psicosociales intensivas
Respuesta:
Continuación del tratamiento con buprenorfina y debates en curso para revisar
la ecuación riesgo-beneficio
PUNTO
CLAVE:
En
pacientes que evolucionan bien con buprenorfina, las tasas de remisión a largo
plazo se maximizan si se considera el tratamiento a largo plazo con
buprenorfina, con conversaciones constantes para revisar los riesgos, los
beneficios y las alternativas.
DETALLES:
La
buprenorfina, un agonista opioide parcial, es uno de los tres medicamentos
aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados
Unidos para el tratamiento del trastorno por consumo de opioides (OUD) moderado
y grave. Aunque la buprenorfina suele administrarse en combinación con
naloxona, esta última solo está presente como un elemento disuasorio para la
inyección del medicamento.
Beneficios
de la buprenorfina en el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol
Los
estudios han demostrado que la buprenorfina es útil cuando se administra como
monoterapia para el TUD. En un estudio de seguimiento de 3,5 años de pacientes
que recibieron buprenorfina en el contexto de un ensayo clínico, el 80% de
los que continuaron
Durante
el seguimiento, los pacientes que tomaron buprenorfina se mantuvieron
abstinentes de otros opioides, lo que sugiere una remisión del trastorno por
consumo de opioides; en cambio, solo el 50 % de los que dejaron de tomar
buprenorfina se mantuvieron abstinentes de otros opioides. También existe un
beneficio en la mortalidad (en términos de mortalidad por todas las causas y
por sobredosis) por continuar tomando buprenorfina durante un período más
prolongado.
Por
lo tanto, la recomendación es continuar con el tratamiento con buprenorfina
mientras los beneficios superen los riesgos, con conversaciones continuas para
revisar los riesgos, los beneficios y las alternativas y reconociendo que uno
de los principales riesgos de suspender el tratamiento con buprenorfina es la
recaída a otros opioides. Algunos pacientes pueden necesitar tratamiento de por
vida.
Riesgo
de recaída tras suspender la buprenorfina
El
riesgo de recaída después de suspender la buprenorfina sigue siendo alto
incluso en pacientes inscritos en programas de asesoramiento psicosocial
intensivo.
En
un pequeño estudio aleatorizado de asesoramiento psicosocial intensivo versus
administración continua de buprenorfina en pacientes con TUD que ya habían sido
tratados con buprenorfina durante un año, los pacientes inscritos en el grupo
de asesoramiento se perdieron en el tratamiento y el 20% murió; en contraste,
el 75% de los del grupo de asesoramiento
El
grupo que recibió buprenorfina se mantuvo en tratamiento, el 75% permaneció
abstinente de otros opioides y no se produjo ninguna muerte.
Reducción
gradual de la dosis de buprenorfina
En
algunos pacientes, puede ser razonable reducir gradualmente la dosis de
buprenorfina después de varios años de tratamiento. Este enfoque se suele
considerar en pacientes que cumplen las siguientes condiciones:
- Han permanecido en remisión a largo plazo con buprenorfina.
- Están motivados para dejar la medicación.
- Cuentan con apoyos sociales y circunstancias de vida adecuados.
Si
un paciente decide reducir la dosis, esta debe realizarse de forma gradual
durante meses o años mientras el paciente continúa siendo controlado y recibe
otras terapias. La buprenorfina no debe suspenderse de forma abrupta, y una
reducción gradual en una semana también es demasiado rápida.
Cambio
de tratamientos para OUD
No
hay evidencia de que cambiar a metadona o naltrexona esté asociado con mejores
resultados que continuar con buprenorfina.
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