Casos clínicos de paciente con hernia lumbar

Se trata de paciente femenina de 53 años la cual se presenta para evaluación por un dolor de 8 semanas en la parte inferior de la espalda izquierda, que se irradia hacia el glúteo izquierdo, la parte lateral de la pierna izquierda y el pie izquierdo. Su historial médico incluye diabetes tipo 2 complicada con nefropatía diabética y enfermedad renal crónica en etapa 4, enfermedad de la arteria coronaria, antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica y sangrado gastrointestinal significativo, hipertensión no controlada y depresión.

La paciente informa que habló con un cirujano ortopedista sobre la posibilidad de una cirugía, pero se negó a hacerlo debido a los riesgos quirúrgicos asociados con sus comorbilidades médicas. Ha estado tomando paracetamol 1000 mg tres veces al día, pero no ha tenido alivio del dolor; también vio a un fisioterapeuta, pero le resultó difícil hacer los ejercicios recomendados debido al dolor.

No refiere debilidad ni disfunción vesical o intestinal. El examen físico no revela déficit neurológicos focales.

Se realiza una  resonancia magnética muestra una hernia de disco L4-L5 posterolateral de 2 mm con compresión de la raíz nerviosa izquierda.

¿Cuál es el siguiente paso más apropiado para manejar el síndrome de dolor de este paciente?

CUÁL ES LA RESPUESTA CORRECTA

  1. Prescribir meloxicam 15 mg por vía oral diariamente.
  2. Prescribir morfina de liberación prolongada 15 mg dos veces al día.
  3. Prescribir prednisona 60 mg al día
  4. Prescribir celecoxib 200 mg por vía oral dos veces al día.
  5. Remitir a un especialista en dolor intervencionista para evaluación de inyección epidural de glucocorticoides.

RESPUESTA CORRECTA ES: La numero 5

PUNTO CLAVE:

En pacientes con radiculopatía lumbar subaguda y contraindicaciones relativas a los glucocorticoides orales y los fármacos antiinflamatorios no esteroides, el enfoque intervencionista más apropiado para el tratamiento del dolor es la inyección epidural de glucocorticoides guiada por fluoroscopia.

DETALLES:

El síndrome de dolor de esta paciente probablemente esté relacionado con una inflamación persistente a causa de una hernia discal. No presenta ninguna característica que indique que se trata de un síndrome de la cola de caballo, como mielopatía, radiculopatía aguda con déficit neurológico progresivo o disfunción intestinal o vesical, que serían indicaciones para una descompresión quirúrgica inmediata.

Manejo expectante: actividad física según tolerancia, fisioterapia y analgésicos simples como los antiinflamatorios no esteroides (AINE) se recomiendan generalmente para pacientes que tienen dolor de espalda sin características de alarma. Sin embargo, esta paciente no ha podido participar en fisioterapia, no obtuvo beneficio de las dosis altas de paracetamol y tiene contraindicaciones relativas a los AINE, que incluyen enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular, antecedentes de sangrado gastrointestinal e hipertensión no controlada. El siguiente paso más apropiado de las opciones enumeradas sería derivar a esta paciente a un especialista en dolor intervencionista para que evalúe si necesita una inyección epidural de glucocorticoides en las regiones L4-L5 izquierdas.

Referencia a un especialista en dolor

Las derivaciones a especialistas en dolor están indicadas en una variedad de situaciones, que incluyen:

  • Cuando existe incertidumbre sobre el diagnóstico de dolor específico.
  • Cuando se requiere la intervención de un especialista, como en el caso de intervenciones.
  • Indicadas opciones de tratamiento intervencionista (como inyecciones epidurales de glucocorticoides).
  • Cuando los pacientes pueden requerir terapia crónica con opioides pero tienen un alto riesgo de abuso de opioides

Los especialistas en dolor ofrecen una amplia variedad de servicios, desde terapias conductuales hasta terapias intervencionistas y atención multimodal integral. Los médicos deben conocer los servicios específicos que ofrece un determinado especialista en dolor para asegurarse de que este ofrezca los servicios necesarios para un paciente en particular.

Inyecciones epidurales de glucocorticoides:

Las inyecciones epidurales de glucocorticoides actúan reduciendo la inflamación alrededor de las raíces nerviosas comprimidas y, por lo tanto, son potencialmente útiles para los síndromes de dolor radicular. Sin embargo, existe una considerable controversia sobre las indicaciones y la eficacia de esta intervención. Muchos expertos creen que es una buena opción de tratamiento para los pacientes con radiculopatía lumbar subaguda (definida como dolor que dura de 4 a 12 semanas) y que puede evitar la necesidad de una cirugía más invasiva en estos pacientes.

Dado que la mayoría de las radiculopatías lumbares agudas (definidas como dolor durante <4 semanas) se resuelven espontáneamente, las inyecciones epidurales de glucocorticoides se reservan principalmente para pacientes en los que el tratamiento conservador inicial ha fracasado. Los estudios no muestran que los beneficios de esta intervención duren más de 3 a 6 meses, por lo que es menos eficaz para los síndromes de dolor crónico. Un enfoque razonable en este paciente podría ser administrar una inyección epidural de glucocorticoides y luego reiniciar la fisioterapia de alivio del dolor, para maximizar el alivio duradero del dolor.

Terapia con opioides

Los opioides tienen un papel limitado en el dolor de espalda subagudo. Además, la edad de esta paciente (>53 años) y sus antecedentes de depresión la ponen en mayor riesgo de tomar un opioide de forma crónica si se le prescribe uno de forma aguda. Si se considerara un ensayo con opioides, un opioide de acción corta sería el agente de elección; los opioides de liberación prolongada/acción prolongada no deben usarse en pacientes que no hayan recibido opioides, debido al alto riesgo de sedación y depresión respiratoria.

Glucocorticoides sistémicos:

En ocasiones, se utilizan glucocorticoides sistémicos para tratar la radiculitis lumbar, pero hay evidencia de buena calidad de estudios controlados con placebo que indican que estos medicamentos no funcionan mejor que el placebo. Muchos pacientes con diabetes tipo 2 notan un aumento temporal en los niveles de glucosa después de las inyecciones epidurales de glucocorticoides.

Otras:

Debido a que esta paciente tiene múltiples contraindicaciones relativas a los AINE, celecoxib (un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2) y meloxicam (un inhibidor no selectivo de la ciclooxigenasa) no serían opciones óptimas para ella.