Se trata de paciente masculino de 62 años de edad, con antecedentes de diabetes tipo 2 durante los últimos 10 años (nivel más reciente de hemoglobina glucosilada, 7,4%), hipertensión e hiperlipidemia, cual informa que lleva 6 meses con un dolor que empeora en las plantas de los pies.

Describe el dolor como una sensación de ardor que empeora por la noche y se agrava cuando la ropa o las sábanas tocan sus pies. La colocación de frio ayuda a aliviar el dolor, pero el paracetamol y el ibuprofeno no lo mejoran. Además, no refiere debilidad en sus extremidades, pero dice tener un leve desequilibrio en la marcha.

Al revisar los síntomas, también refiere estreñimiento a pesar de tomar un ablandador de heces, bisacodilo; disfunción eréctil con uso intermitente de tadalafil; y frecuencia y vacilación urinaria, con una visita al servicio de urgencias hace 2 meses por retención urinaria.

El examen neurológico revela una masa y un tono musculares normales, con fuerza total en todo el cuerpo. El paciente presenta disminución de la temperatura y de la sensibilidad a los pinchazos en ambos pies, hasta el nivel del tobillo. La vibración y la propiocepción están conservadas. Los reflejos tendinosos son normales y simétricos en todo el cuerpo.

Pregunta:

Además del control de la glucemia, ¿cuál de los siguientes medicamentos es más apropiado para tratar el dolor neuropático de este paciente?

  1. Gabapentina
  2. Carbamazepina
  3. Amitriptilina
  4. fluoxetina
  5. oxicodona

RESPUESTA CORRECTA: Gabapentina.

PUNTO CLAVE:

La elección del tratamiento de primera línea para el dolor neuropático debe regirse por los perfiles de efectos adversos de los medicamentos y las comorbilidades del paciente.

DETALLES:

La neuropatía diabética puede manifestarse como una neuropatía dolorosa de fibras pequeñas (como en este paciente) o como susceptibilidad a atrapamientos, amiotrofia diabética o una neuropatía sensitivomotora de fibras grandes dependiente de la longitud. Un mejor control de la glucemia, el ejercicio físico, la terapia del equilibrio y el tratamiento farmacológico del dolor neuropático pueden reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones adicionales en los pacientes con neuropatía diabética.

Los medicamentos de primera línea para el dolor neuropático incluyen:

• Los anticonvulsivos pregabalina y gabapentina

• Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) duloxetina y venlataxina

• El antidepresivo tricíclico (ATC) amitriptilina

Al decidir entre estos agentes, los médicos deben considerar el perfil de efectos adversos de cada medicamento y las comorbilidades del paciente individual. En este caso, el paciente actualmente sufre estreñimiento, disfunción eréctil y retención urinaria grave. El ATC amitriptilina tiene el potencial de exacerbar todos estos síntomas (dada su actividad anticolinérgica) y, por lo tanto, no es ideal para este paciente. Un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRN) como la duloxetina o la venlafaxina podría ser una opción razonable, aunque ha habido informes de empeoramiento de la retención urinaria con estos agentes. Por lo tanto, la gabapentina y la pregabalina son mejores opciones.

La gabapentina y la pregabalina son estructuralmente similares entre sí, y los ensayos han demostrado que tienen una eficacia similar para reducir el dolor asociado con la neuropatía diabética. De los dos agentes, solo la pregabalina está aprobada por la FDA para el tratamiento de la neuropatía diabética periférica, pero cualquiera de los dos sería aceptable para este paciente. Se recomienda precaución con ambos medicamentos, dado el potencial de efectos sedantes, mal uso y adicción.

Si se eligiera un ATC para este paciente, debería ser uno con menos efectos anticolinérgicos que la amitriptilina, como la nortriptilina o la desipramina. Lo ideal sería no combinar los ATC con otros medicamentos que tengan efectos anticolinérgicos (como relajantes musculares, difenhidramina y muchos medicamentos antipsicóticos) porque la combinación puede aumentar el riesgo de efectos adversos como visión borrosa, sequedad de boca, estreñimiento y retención urinaria. También se debe tener cuidado si se combinan los antidepresivo tricíclicos con otros medicamentos sedantes debido al riesgo de sedación excesiva y caídas.

Los datos sobre la eficacia de la carbamazepina para el dolor neuropático no son concluyentes.

No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de fluoxetina para el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa.

Datos de calidad moderada respaldan el uso de opioides (p. ej., oxicodona) para aliviar el dolor neuropático, pero estos medicamentos no se consideran agentes de primera línea debido a preocupaciones sobre su seguridad y tolerabilidad.