Casos clínico dolor de rodilla

Se trata de paciente masculino de 72 años de edad el cual se presenta para evaluación por dolor en la rodilla derecha que ha empeorado progresivamente durante los últimos 5 años. El mismo no refiere ninguna lesión aguda. Puede jugar al tenis o golf  una vez por semana, pero refiere que nota un dolor moderado en la rodilla derecha después de jugar 15 hoyos al golf.

Anteriormente, el paciente encontraba alivio tomando ibuprofeno 600 mg tres veces al día con las comidas, pero dejó de tomarlo debido a una intolerancia gastrointestinal y decide tomar paracetamol 1000 mg tres veces al día el cual no le ha proporcionado ningún alivio o mejoría. Las radiografías recientes muestran una enfermedad articular degenerativa moderada del compartimento lateral de la rodilla derecha. El paciente se ha sometido a inyecciones de glucocorticoides con un beneficio temporal. Le gustaría evitar la cirugía de reemplazo de rodilla durante el mayor tiempo posible.

Entre sus antecedentes médicos destaca una enfermedad coronaria complicada con angina inestable, por la que hace tres años se le implantó un stent farmacológico. También padece hipertensión y sufrió un accidente isquémico transitorio hace unos diez años.

En el examen físico destaca un IMC de 32 y dolor a la palpación de la línea articular lateral de la rodilla derecha.

Después de 7 meses de fisioterapia y cambios en el estilo de vida que condujeron a una pérdida de peso de 5,6 kg, el paciente continúa experimentando síntomas sin ningún cambio apreciable.

En base al caso clínico previamente mencionado, nos planteamos la siguiente pregunta.

¿Cuál de los siguiente pasos es el mas apropiado para tratar el dolor crónico de este paciente ?

  1. Enviar a cirugía para desbridamiento endoscópico.
  2. Medicar con celecoxib
  3. Medicar con diclofenac tópico
  4. Medicar con codeína
  5. Medicar con morfina

Respuesta correcta al final

Justificación de la respuesta.

Punto clave

Recordar que, al tratar el dolor de la osteoartritis en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, los medicamentos antiinflamatorios no esteroides orales deben usarse con precaución debido al potencial de efectos cardiovasculares adversos.

Comentarios sobre el caso del paciente anterior:

Este paciente tiene dolor moderado debido a una enfermedad articular degenerativa sin deterioro funcional significativo. La fisioterapia y las intervenciones en el estilo de vida, incluido el ejercicio físico, para promover la pérdida de peso son las únicas intervenciones que han demostrado en múltiples estudios que brindan beneficios significativos a corto y largo plazo en pacientes con enfermedad articular degenerativa. En este caso, la fisioterapia y las intervenciones en el estilo de vida han demostrado ser ineficaces, por lo que se debe considerar la intervención farmacológica. Este paciente ya ha probado paracetamol sin beneficio, y un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) oral fue efectivo, pero causó efectos adversos. Un AINE tópico como el gel de diclofenaco sería una opción ideal.

Detalles sobre AINES sistémicos

Los AINE sistémicos, tanto los que son selectivos para la enzima ciclooxigenasa-2 (COX-2), como el celecoxib, meloxicam,  como los que no lo son, como el naproxeno y el ibuprofeno, diclofenaco, son eficaces para reducir el dolor en pacientes con enfermedad articular degenerativa, pero también se asocian con un mayor riesgo de eventos cardíacos adversos, accidente cerebrovascular y sangrado gastrointestinal. En un gran metaanálisis que comparó varios AINE con placebo, el diclofenaco oral se asoció con un riesgo cuatro veces mayor de muerte cardiovascular, y el ibuprofeno se asoció con un riesgo tres veces mayor de accidente cerebrovascular. Además, en un gran ensayo controlado aleatorizado, el perfil cardiovascular del inhibidor selectivo de la COX-2 celecoxib fue similar al de los inhibidores no selectivos de la COX-2 ibuprofeno y naproxeno.

Dado que este paciente tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular y ataque isquémico transitorio con efectos gastrointestinales, la mejor opción es no tolerar el ibuprofeno porque otro ensayo de AINE orales no sería la solución.

Detalles sobre AINE tópicos:

Inhibidor selectivo de la COX-2 celecoxib fue similar a los inhibidores no selectivos de la COX-2 ibuprofeno y naproxeno.

Dado que este paciente tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular y ataque isquémico transitorio y no pudo tolerar el ibuprofeno debido a los efectos gastrointestinales, otro ensayo con AINE orales no sería la mejor opción.

Los AINE tópicos tienen un efecto moderado en el alivio del dolor similar al de los AINE orales, con menos efectos adversos. Se recomiendan en las directrices internacionales como una opción de tratamiento para el manejo sintomático de la osteoartritis de rodilla (OA) y pueden ser la opción de tratamiento preferida en ese contexto, especialmente en pacientes de 75 años o más o con mayor riesgo de resultados cardiovasculares, gastrointestinales o renales adversos.

Los AINE tópicos tienen una absorción sistémica significativamente menor que los AINE orales; por ejemplo, la exposición sistémica al diclofenaco cuando el medicamento se aplica tópicamente es al menor.

El riesgo de efectos adversos gastrointestinales, cardíacos y renales es significativamente menor con los AINE tópicos que con los AINE orales. El efecto adverso más común es una erupción cutánea.

Los AINE tópicos han demostrado ser más beneficiosos en las articulaciones superficiales, como la rodilla y la mano; no se ha estudiado su eficacia en articulaciones más profundas, como el hombro, la cadera y la columna vertebral. Dado que el dolor de este paciente se localiza en la rodilla, es razonable probar con diclofenaco tópico.

Opioides:

Los opioides, como la morfina o la codeína, no son una intervención farmacológica de primera línea adecuada para los síndromes de dolor crónico y, por lo tanto, no son la mejor opción para este paciente en este momento. Su uso en cualquier síndrome de dolor crónico es controvertido y muchos ensayos a gran escala no han encontrado beneficios a largo plazo en el alivio del dolor o la mejora funcional en el dolor crónico causado por la enfermedad articular degenerativa.

La siguiente infografía proporciona una descripción general de la evidencia sobre la eficacia de los opioides en el dolor crónico:

En pacientes seleccionados, puede ser adecuado un ensayo de duración limitada con un opioide de acción corta cuando otras opciones no han proporcionado una analgesia adecuada. Cuando se intenta un ensayo de este tipo, las directrices actuales respaldan la celebración de un acuerdo estructurado con el paciente, visitas personales frecuentes para evaluar los riesgos y los beneficios de la terapia, análisis aleatorios de orina para detectar drogas y una evaluación estructurada de los efectos adversos y las mejoras funcionales en cada visita.

Otras consideraciones:

No se ha demostrado que el desbridamiento artroscópico sea beneficioso en pacientes con osteoartritis de rodilla.

La inyección intraarticular de glucocorticoides generalmente se considera solo después de haber agotado las opciones no invasivas.

Si se determina que los AINE tópicos no son efectivos, otra opción sería derivar al paciente a un bloqueo del nervio genicular. Este procedimiento intervencionista para el dolor se utiliza para tratar el dolor crónico de rodilla, incluso el causado por la osteoartritis, cuando los procedimientos más conservadores no son efectivos, especialmente si el paciente no puede someterse a un reemplazo de rodilla (por ejemplo, debido a otras comorbilidades médicas).

Respuesta correcta: Medicar con diclofenaco tópico