Caso clínico de paciente con dolor lumbar.

Se trata de paciente masculino de 40 años de edad, el cual presenta un cuadro de dolor lumbar agudo de 3 semanas de evolución. La revisión de su historia clínica y un examen físico no revelan factores de riesgo (es decir, señales de alerta) de causas secundarias de dolor lumbar.

¿ Cuál  sería el paso más adecuado en el manejo   inicial de un paciente como éste?

PREGUNTAS:

  1. Recomendar actividad según tolerancia e ibuprofeno según sea necesario para el dolor, y considerar fisioterapia.
  2. Obtenga una resonancia magnética de la columna lumbar y sugiera que el paciente evite la actividad extenuante hasta que estén disponibles los resultados.
  3. Prescribir un ensayo de duración limitada con opioides en dosis bajas
  4. Se recomienda reposo en cama durante 1 a 2 semanas e ibuprofeno o diclofenaco según sea necesario para el dolor.


RESPUESTA CORRECTA ES: La 1 

Justificación de la respuesta

Las pruebas de diagnóstico por imágenes no están indicadas en pacientes con dolor lumbar agudo, a menos que presenten señales de alerta, como déficits neurológicos, antecedentes de cáncer o infección reciente, síntomas constitucionales o edad >65 años.

Puntos clave

Comentario sobre el paciente anterior:

El dolor lumbar agudo es una de las causas más comunes de consulta médica, y es importante que los médicos tengan una heurística de diagnóstico y tratamiento para identificar rápidamente a los pacientes en quienes se indican pruebas adicionales. En la mayoría de los casos, se puede tranquilizar al paciente y aconsejarle que continúe con la actividad según lo tolere, que comience la fisioterapia y que tome un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) según sea necesario (suponiendo que no haya contraindicaciones para los AINE).

Se puede considerar una evaluación adicional con imágenes de la columna en pacientes que tienen mayor riesgo de presentar causas secundarias de dolor lumbar.

Los factores de riesgo (las llamadas señales de alerta) incluyen:

  • Edad >65
  • Hallazgos neurológicos agudos en el examen físico (anestesia en silla de montar, debilidad muscular, disfunción intestinal o de la vejiga)
  • Dolor durante más de 4 a 6 semanas.
  • Síntomas constitucionales (fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, pérdida de peso).
  • Infección reciente (urinaria, cutánea, sanguínea)
  • Antecedentes de inmunosupresión, cáncer (especialmente de mama, pulmón o próstata), consumo de alcohol o drogas inyectables u osteoporosis.

En ausencia de estos factores de riesgo, el rendimiento diagnóstico de las imágenes es extremadamente bajo y no se deben recomendar estudios de imagen. En la mayoría de los casos en los que se recomiendan las imágenes, la resonancia magnética es la modalidad de elección; se puede considerar una radiografía simple si la etiología sospechada es una fractura por compresión vertebral o una espondilitis anquilosante.

No se ha demostrado que el reposo en cama de más de 48 horas sea beneficioso para el tratamiento del dolor lumbar agudo, y algunos estudios indican que puede resultar en una menor tasa de retorno al trabajo.

Los opioides casi nunca se indican como una opción de tratamiento de primera línea para el dolor musculoesquelético no relacionado con el cáncer. Los riesgos de los opioides en este contexto superan ampliamente los posibles beneficios.

Tratamiento de dolor lumbar

  • Aconsejar al paciente que pruebe terapia conservadora durante 4-6 semana
  • Mantenerse activo
  • Evitar reposo en cama
  • Evitar toser o agacharse
  • Pruebe con tratamiento no farmacológico (calor, masaje, acupuntura, yoga, manipulación de la columna vertebral).
  •  Considerar pruebas cortas con AINES (Ibuprofeno) sino esta contraindicado
  • Considere el uso de relajantes musculares no benzodiacepinas ( ciclobenzaprina, Metaxolona y Tizanidina).
  • Educar al paciente (el dolor de la mayoría mejorara en 1 mes )

Considere realizar prueba de imágenes si:

  • Dolor empeora o es intenso
  • No mejora después de 12 semana de terapia conservadora
  • Sospecha una fractura articular o enfermedad articular degenerativa
  • Sospecha infección, neoplasia maligna o compresión nerviosa
  • Si la resonancia magnética esta contraindicada, por ejemplo, en presencia de implantes metálicos.

Si la imagen es normal o solo muestra cambios degenerativos, seguir los siguientes pasos:

  • Seguir un programa de ejercicio supervisados o independiente
  • Rehabilitación multidiciplinaria
  • Acupuntura
  • Reducir el estrés basado en atención plena
  • Practicar yoga, terapia cognitiva conductual
  • Manipulación de la columna
  • Continuar con AINES de primera línea
  • Tratamiento de segunda línea: duloxetina y antidepresivos tricíclicos.
  • Referir a ortopeda o cirujano en columna para inyección de glucocorticoides ( requiere resonancia previa).

Imagen con hallazgos patológicos, seguir los siguientes pasos:

  • Tratar la causa subyacente
  • Hernia discal: considere inyección con glucocorticoides o discectomia.
  • Estenosis espinal: considere inyección con glucocorticoides o laminectomía.
  • Infección, malignidad, fractura: tratar según sea la causa.

Nota: la hernia y la estenosis asi como otras patología especifica de columna deben ser tratada por un especialista en columna para evitar complicaciones secundarias.

 

Nota:  Los opioides distintos al tramadol deben considerarse solo si las terapias mencionadas anteriormente fallan y los beneficios potenciales superan los riesgos. El tratamiento con opioides no es superior al no opioides en paciente con dolor crónico de espalda, cadera y rodilla.