Se trata de femenina de 24 años de edad,  la cual cursa con su primer embarazo, acude a consulta a las 32 semanas de gestación con dolor de cabeza. Tiene antecedentes de migrañas desde los 16 años, pero los dolores de cabeza han ido empeorando durante el último mes y ya no responden al paracetamol.

Describe su dolor actual como punzante y que afecta su lado derecho desde el ojo hasta la oreja. También nota fotofobia y náuseas sin vómitos. El episodio actual ha durado 12 horas a pesar del uso de paracetamol y la reducción de los estímulos visuales y auditivos.

Antes de este embarazo, le habían recetado Acetaminofen-codeína para sus migrañas y lo tomaba una o dos veces al mes, pero no ha vuelto a tomar este medicamento desde que quedó embarazada. En el pasado, también recibió ketorolaco intravenoso para detener una migraña. Siendo su último uso de Acetaminofen-codeína hace 8 meses; no hay otros medicamentos.

En el examen físico se encuentra normotensa y no presenta proteinuria.

PREGUNTA:

¿Cuál de los siguientes medicamentos está CONTRAINDICADO en el tratamiento farmacológico de las migrañas de este paciente?

  1. dihidroergotamina
  2. metoclopramida
  3. Acetaminofen-cafeína
  4. Sumatriptán
  5. Acetaminofen-codeína

RESPUESTA: dihidroergotamina

PUNTO CLAVE:

Nuevos datos que respaldan la seguridad del uso intermitente de triptanes durante el embarazo, el único medicamento que está absolutamente contraindicado en el tratamiento de las migrañas agudas durante el embarazo es la dihidroergotamina.

DETALLES:

A todas las mujeres en edad fértil se les debe informar sobre los riesgos asociados al embarazo que conlleva cualquier medicamento que tomen. Si se prescriben medicamentos que pueden causar problemas durante el embarazo, se puede recomendar un método anticonceptivo reversible de acción prolongada para evitar un embarazo no deseado. Este principio general también se aplica al tratamiento del dolor.

Manejo del dolor durante el embarazo

El manejo del dolor durante el embarazo plantea preocupaciones especiales, principalmente relacionadas con el perfil de seguridad materno-fetal de cualquier medicamento que se esté considerando. Por lo tanto, cualquier síndrome de dolor durante el embarazo se aborda mejor con una estrategia multimodal que enfatice primero las terapias no farmacológicas.

El dolor musculoesquelético es sumamente común durante el embarazo y se puede controlar de forma segura con fisioterapia, unidades TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), hidroterapia, terapia cognitiva conductual y (posiblemente) acupuntura, masajes y atención quiropráctica por parte de profesionales autorizados. En este caso, el dolor de la paciente se debe a una migraña, en cuyo caso las intervenciones no farmacológicas iniciales incluyen trasladarse a una habitación oscura, reducir la estimulación lumínica y los niveles de ruido y realizar un tratamiento manipulativo osteopático. Sin embargo, con frecuencia se necesita un tratamiento farmacológico para el dolor durante el embarazo y, específicamente, para la migraña.

Opciones farmacológicas para la migraña en el embarazo

El paracetamol se considera un tratamiento de primera línea para tratar las migrañas sintomáticas durante el embarazo, en parte porque tiene el perfil de seguridad más establecido de las opciones disponibles. Si no tiene éxito, como en este caso, se deben considerar tratamientos de segunda línea; la mayoría de estos se consideran seguros durante el embarazo cuando se usan solo de manera intermitente.

La dihidroergotamina es una notable excepción: aunque puede ser un tratamiento sintomático eficaz para la migraña, está absolutamente contraindicada durante el embarazo debido a sus efectos similares a los de la oxitocina, que pueden inducir el parto.

Las opciones farmacológicas que se pueden considerar durante el embarazo (además del acetaminofeno) incluyen las siguientes:

• Los triptanos, en particular el sumatriptán, pueden utilizarse durante el embarazo y algunos médicos los recomiendan como tratamiento de segunda línea. Aunque antes se creía que estos medicamentos aumentaban el riesgo de aborto espontáneo, estudios retrospectivos más recientes no han confirmado esta preocupación.

• El acetaminofeno con cafeína se puede utilizar sin problemas durante el embarazo.

• La metoclopramida también se utiliza con frecuencia durante el embarazo, especialmente en combinación con paracetamol. Si las náuseas y los vómitos son importantes, también se pueden utilizar otros antieméticos, como la difenhidramina, la proclorperazina o la clorpromazina.

• Algunos opioides, generalmente los menos potentes, como la codeína o el tramadol, pueden considerarse para el tratamiento agudo de la migraña y, por lo general, su uso intermitente durante el embarazo es seguro. Los opioides más potentes suelen evitarse en el tratamiento de la migraña o solo se utilizan como último recurso.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), como el ketorolaco, generalmente se evitan durante el embarazo debido a la preocupación por el riesgo de aborto espontáneo al principio del embarazo y de oligohidramnios o cierre prematuro del conducto arterioso en etapas posteriores del embarazo. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos recomienda que los médicos limiten la prescripción de AINE a la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible si estos medicamentos se consideran necesarios entre las 20 y 30 semanas de embarazo y que eviten recetar AINE por completo después de las 30 semanas de embarazo.

 

Elección del tratamiento adecuado en este caso

Dado que esta paciente ha respondido a la combinación de acetaminofeno-codeína en el pasado, este medicamento podría considerarse razonablemente como un siguiente paso en su terapia.

Aunque el riesgo de síndrome de abstinencia neonatal de opioides  es una preocupación con el uso de opioides durante el embarazo, ese riesgo sería relativamente bajo en esta paciente porque su plan de tratamiento implicaría solo un uso intermitente.

Aunque la codeína se metaboliza por el citocromo P-450 2D6 y se transforma en morfina, y actúa como un opioide en el organismo, es poco probable que se produzca dependencia física sin un uso crónico y prolongado. Por lo tanto, es poco probable que esta paciente desarrolle síndrome de abstinencia de opioides, y su bebé corre un riesgo mínimo de padecer síndrome de NOWS.

Si el plan de tratamiento de esta paciente cambiara, por ejemplo, si sus dolores de cabeza empeoraran aún más y requirieran un uso más frecuente de analgésicos opioides, entonces sería necesario brindarle más asesoramiento sobre los riesgos del uso de opioides durante el embarazo, incluido el riesgo de NOWS.

Terapia con opioides durante el embarazo

Además del riesgo de NOWS, la analgesia crónica con opioides durante el embarazo se ha asociado con teratogenicidad (incluidos defectos del tubo neural, defectos cardíacos congénitos y gastrosquisis) y un mayor riesgo de complicaciones obstétricas (incluidos desprendimiento de placenta, prematuridad y tamaño pequeño para la edad gestacional/bajo peso al nacer). Sin embargo, la evidencia para cada una de estas complicaciones es deficiente y, por lo tanto, es razonable considerar la analgesia con opioides en el tratamiento del dolor intenso que persiste durante el embarazo a pesar de otras intervenciones.

Algunos estudios han sugerido que el embarazo puede alterar el metabolismo de los opioides, lo que lleva a diferentes requisitos de dosis, especialmente para la metadona utilizada en el tratamiento del trastorno por consumo de opioides, pero se desconoce si esto se aplica a otros opioides.

Terapia con opioides durante la lactancia materna

Algunos opioides son lipofílicos y tienen un peso molecular bajo, por lo que pasan a la leche materna. Estos opioides se convierten en metabolitos potentes que pueden tener efectos analgésicos y sedantes importantes en los bebés. Por este motivo, no se recomienda medicamentos con codeína o tramadol durante la lactancia.