Se trata de paciente femenina de 65 años que padece cáncer de mama con metástasis en el hígado y la columna vertebral, refractario a múltiples líneas de tratamiento estándar, se presenta para evaluación del control del dolor. Durante los últimos 6 meses, ha estado tomando metadona 10 mg tres veces al día para el dolor de huesos, así como paracetamol y un medicamento antiinflamatorio no esteroide. También recibe ácido zoledrónico intravenoso cada 6 meses.

En general, ha informado de un alivio adecuado de su régimen de tratamiento del dolor, sin efectos adversos importantes a causa de la metadona (incluida la sedación) y solo con un estreñimiento leve. Sin embargo, recientemente informó de un aumento del dolor en la cadera izquierda y una evaluación de seguimiento reveló múltiples lesiones nuevas en la cadera que coincidían en apariencia con las metástasis de su cáncer de mama.

Sus últimos análisis de laboratorio, realizados hace 3 semanas, mostraron una anemia normocítica leve, niveles normales de electrolitos y función renal normal. No tiene otros antecedentes médicos relevantes.

Su plan con su oncólogo es proceder con radioterapia en la cadera afectada y considerar la inscripción en ensayos clínicos de fase 1, y su dosis de metadona se aumenta a 15 mg tres veces al día.

PREGUNTA:

¿Cuál de los siguientes pasos es el más apropiado en este paciente?

  1. Solicitar un electrocardiograma
  2. Medir el nivel de creatinina sérica
  3. Suspender el ácido zoledrónico
  4. Medir el nivel de cortisol sérico
  5. Medir el nivel sérico de metadona

REPUESTA: Solicitar un electrocardiograma

PUNTO CLAVE:

Se recomienda un electrocardiograma de detección a todos los pacientes que toman metadona cuando la dosis diaria de ese medicamento excede los 30 mg a 40 mg.

DETALES:

La metadona es un agonista completo del receptor opioide mu único con una vida media plasmática inherentemente larga y variable (un promedio de 24 horas) y una vida media analgésica más corta (4-8 horas) durante la cual tiene efectos analgésicos. Se puede utilizar clínicamente para tratar tanto el trastorno por consumo de opioides (OUD) como el dolor crónico, pero las regulaciones y las dosis difieren para las dos indicaciones.

Cuando se utiliza metadona para tratar el dolor crónico, generalmente se dosifica cada 8 a 12 horas debido a su vida media analgésica más corta, y puede ser recetada por cualquier médico autorizado para recetar sustancias controladas.

La metadona puede ser un medicamento ideal para tratar el dolor crónico debido a su larga duración de acción, su bajo costo y el hecho de que es el único opioide de liberación prolongada/acción prolongada actualmente disponible en una formulación líquida. También bloquea el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), que se ha relacionado con el desarrollo del dolor neuropático, la tolerancia a los opioides y la hiperalgesia inducida por opioides.

Posibles efectos cardíacos de la metadona

Un posible efecto adverso de la metadona es la prolongación del intervalo QT corregido (QTc), que puede predisponer a los pacientes a arritmias cardíacas potencialmente mortales, como torsades de pointes.

Recomendaciones:

Se debe obtener un electrocardiograma (ECG) antes de iniciar el tratamiento con metadona en cualquier paciente que tenga un factor de riesgo de prolongación del intervalo QTc, como enfermedad cardíaca estructural, predisposición genética o uso de otros medicamentos con propiedades de prolongación del intervalo QTc.

Si se aumenta la dosis de metadona de un paciente hasta superar los 30 a 40 mg diarios, se le debe realizar un ECG poco después del aumento. Si la dosis se aumenta aún más hasta alcanzar los 100 mg diarios, se le debe realizar otro ECG.

La metadona no debe utilizarse en pacientes con un intervalo QTc ≥500 ms y sólo debe utilizarse con precaución en aquellos con intervalos QTc entre 450 y 500 ms.

Pruebas para este paciente

Dado que esta paciente no tiene antecedentes conocidos de enfermedad cardíaca y no está tomando ningún medicamento que prolongue el intervalo QTc aparte de la metadona, no requirió un ECG de referencia, pero debería hacerse uno ahora que su dosis diaria de metadona se ha incrementado para superar los 30 mg a 40 mg. También se le debe aconsejar que evite otros medicamentos que prolonguen el intervalo QTc en el futuro.

Se le ha indicado que la dosis de metadona debe exceder los 40 mg. También se le debe aconsejar que evite otros medicamentos que prolonguen el intervalo QTc en el futuro.

Aunque es razonable medir un nivel basal de creatinina, este paciente se sometió recientemente a pruebas de laboratorio que mostraron una función renal normal. Además, a diferencia de muchos otros opioides (como la morfina), la metadona no tiene metabolitos farmacológicos activos y se puede utilizar en pacientes con enfermedad renal crónica. Se debe considerar la reducción de la dosis de metadona en pacientes con insuficiencia renal crónica cuando su depuración de creatinina disminuye a <10 ml/min.

Si bien la conciliación integral de la medicación es importante para identificar el uso de cualquier fármaco que prolongue el intervalo QTc antes de aumentar la dosis de metadona de un paciente, el ácido zoledrónico no prolonga el intervalo QTc y no debe suspenderse en este paciente en este momento.

Algunos informes de casos han citado el uso de metadona como una posible causa de supresión suprarrenal, pero no es una presentación común. Este paciente no tiene síntomas informados de insuficiencia suprarrenal, por lo que no es necesario

Algunos informes de casos han citado el uso de metadona como una posible causa de supresión suprarrenal, pero no es una presentación común. Este paciente no ha informado de síntomas de insuficiencia suprarrenal, por lo que no es necesario verificar el nivel de cortisol sérico en este momento.

Casi nunca está indicado medir el nivel sérico de metadona de un paciente, ya que la dosificación se basa en los efectos analgésicos y adversos más que en un nivel terapéutico.