Las cefaleas primarias
son aquellas en que el dolor y sus manifestaciones constituyen por sí mismos la
entidad patológica
La forma primaria origina
notable discapacidad y deterioro de la calidad de vida del paciente.
La variante leve o benigna secundaria que surge junto con infecciones de la
zona alta de las vías respiratorias es común, pero rara vez preocupante.
Las secundarias son las ocasionadas por
trastornos exógenos.
Las cefaleas que ponen en
peligro la vida son raras, pero hay que ponerle atención para identificarla.
CEFALEAS PRIMARIAS
El dolor y sus
características se presentan sin que exista una causa exógena. Las más
comunes son la migraña, la cefalea tensional y las cefalalgias autonómicas
trigeminianas, en particular la cefalea en brotes.
Causas frecuentes de
cefaleas
|
CEFALEAS
PRIMARIAS |
CEFALEAS
SECUNDARIAS |
|
Tipos:
% |
Tipo
% |
|
Tensionales 69 |
Infección
sistémica
63 |
|
Migraña
16 |
Lesión
craneoencefálicas
4 |
|
Punzante
idiopáticas 2 |
Trastornos
vasculares
1 |
|
Por
esfuerzo
1 |
Hemorragia
subaranoidea <
1 |
|
En
brotes
0.1 |
Tumor
cerebral 0.1
|
Evaluación clínica
Los pacientes que se presentan con dolor intenso de
comienzo reciente, la probabilidad de detectar una causa potencialmente grave
es mucho mayor que en el caso de dolor de cabeza que se presenta de manera repetitiva
durante meses o años.
Si dolor es de comienzo reciente
necesitan valoración inmediata y tratamiento apropiado. Entre las causas graves
que usted puede estar cursando se deben considerar una meningitis, hemorragia
subaracnoidea, hematoma epidural o subdural, glaucoma, tumores y sinusitis
purulenta. Por lo que si su médico identifican algún síntomas y signos
preocupantes diagnóstico y el tratamiento oportunos es vital.
¿ Cuáles son los síntomas
de cefalea que le pueden sugerir un trastorno primario grave a su médico ?
1.
Dolor de cabeza de inicio repentino
2.
Primera dolor de cabeza muy intensa
3.
“El peor dolor de cabeza ” percibida en su
vida
4.
Si ante del dolor de cabeza hay vómito
5.
Empeoramiento subagudo en el curso de días
o semanas
6.
Dolor inducido por la flexión del tronco
hacia adelante, alzar objetos o la tos
7.
Dolor que perturba el sueño o que se
presenta inmediatamente al despertar
8.
Enfermedades sistémicas identificadas
9.
Comienzo después de los 55 años
10.
Fiebre o signos generales
inexplicados
11.
Anormalidades en la exploración
neurológica
12.
Dolor que se acompaña de hipersensibilidad
local, por ejemplo en la región de la arteria temporal
¿Cuáles estudio puede
indicarle su médico?
No sin olvidar que la exploración
neurológica cuidadosa es la primera medida esencial de la valoración.
Tomografía computarizada
Imágenes por resonancia
magnética del cerebro.
En algunas circunstancias
también se necesita la punción lumbar
Fondo ocular, medición de
la presión intraocular y la refracción.
Otras medidas:
Palpación arterias
craneales
Movimiento pasivo de la
cabeza y por estudios de imagen
Valorar el estado cardiovascular
y renal por la medición seriada de la presión arterial y los análisis de orina.
Valorar el estado
psicológico del paciente debido a que existe una relación entre el dolor de
cabeza, la depresión y la ansiedad.
Debe preguntársele al
paciente sobre técnicas quirúrgicas otológicas o dental reciente de modo que el
traumatismos o tejido enfermo puede reactivar un síndrome migrañoso por lo
demás inactivo.
¿Cuáles son los dolores
de cabeza que pueden poner en peligro su vida?
CEFALEA SECUNDARIA
1.
Meningitis
La cefalea intensa y
aguda que se acompaña de rigidez del cuello y de fiebre, sugiere la
existencia de meningitis.
Se advierte
intensificación notable del dolor con el movimiento de los ojos.
La meningitis puede perecerse
con migraña porque suele presentar síntomas cardinales como cefalea pulsátil,
fotofobia, náusea y vómito, y ello tal vez refleja los aspectos biológicos de
fondo de algunos pacientes.
En estos paciente es
aconsejable realizar una punción lumbar si no existe contraindicaciones.
2.
Hemorragia intracraneal
La cefalea repentina e
intensa que alcanza su punto máximo en menos de 5 min y que dura más de 5
min acompañada de rigidez de cuello, pero sin fiebre, sugiere hemorragia
subaracnoidea.
3.
Tumor cerebral
Es un dolor de cabeza definido
como una molestia sorda, intermitente y
profunda de intensidad moderada, que puede empeorar con el esfuerzo o los
cambios de posición y acompañarse de náusea y vómito.
El vómito que antecedió
varias semanas al dolor de cabeza es muy
característico de los tumores de la fosa posterior del cráneo.
El antecedente de
amenorrea o galactorrea debe hacer pensar si la cefalea se
origina en un adenoma secretor de prolactina o de un síndrome de ovario
poliquístico.
El dolor de cabeza que surge de nuevo en una
persona con un cáncer identificado sugiere la presencia de metástasis
cerebrales o meningitis carcinomatosa.
El dolor que surge de manera repentina después
de flexionar el tronco hacia delante, alzar peso o toser, puede originarse de
una masa en la fosa posterior del cráneo, de la malformación de Chiari o de
disminución del volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR).
4.
Arteritis temporal
La arteritis temporal (de
células gigantes) es un trastorno inflamatorio arterial que a menudo afecta la
circulación del segmento extracraneal de la carótida.
Es un cuadro frecuente en
pacientes mayores, particular en
paciente de 50 años y mayores. El
promedio de edad de inicio es de 70 años, y el 65% de los casos ocurre en
mujeres.
Cerca de la mitad de los
sujetos con arteritis temporal no tratada termina por quedar ciega,
por afectación de la arteria oftálmica y sus ramas, siendo, la causa
principal de ceguera en paciente mayores de 60 años.
Los síntomas típicos
iniciales incluyen dolor de cabeza, dolor muscular y articular, dolor
en la mandíbula con el movimiento de la
misma, fiebre y pérdida de peso.
El dolor de cabeza puede
ser unilateral o bilateral, o estar situado en el área temporal en la mitad de
los pacientes, pero puede abarcar cualquier zona del cráneo o todas ellas. El
dolor por lo regular surge poco a poco en cuestión de horas, hasta alcanzar su
intensidad máxima; a veces, tiene un comienzo explosivo. El dolor pocas veces
es pulsátil y se le describe casi invariablemente como sordo y terebrante, y se
sobreañaden de forma episódica dolores transfictivos semejantes a los
pungitivos que aparecen en la migraña.
Por lo común, hay
hipersensibilidad del cuero cabelludo, a menudo muy intensa; a veces es imposible
el cepillado del cabello o colocar la cabeza en una almohada, por el dolor.
La molestia suele ser peor por la noche y se agrava por la exposición al frío.
Entre los signos adicionales están a veces nódulos dolorosos o rojizos, estrías
rojizas de la piel sobre las arterias temporales, hipersensibilidad en la misma
zona, o con menor frecuencia, sobre las arterias occipitales.
Pruebas como la eritrosedimentación suele estar aumentada,
aunque no siempre; su cifra normal no descarta la posibilidad de arteritis de
células gigantes.
Su el medico sospecha que
esta ante una arteritis, hay que obtener una muestra de la arteria temporal
para biopsia e iniciar la administración inmediata de corticosteroides tipo prednisona
al día, durante las primeras cuatro a seis semanas
Los individuos con
migraña a menudo indican mejoría de su dolor con la prednisona; por ello, hay
que tener cautela cuando se interprete la respuesta terapéutica.
5.
Glaucoma
El cuadro inicial del
glaucoma puede ser un dolor de cabeza postrante, acompañada de náusea y vómito.
El dolor de cabeza a menudo comienza con dolor intenso de los ojos. En
la exploración física se advierte que el ojo a menudo está enrojecido,
con una pupila moderadamente midriática (dilatadas) y fija.
¿Puedo tener dolor de
cabeza crónica?
El diagnóstico general del
dolor de cabeza crónico diaria se aplica a la situación en que la persona
presenta dolor de cabeza durante 15 días o más al mes.
La cefalea crónica no
constituye una entidad aislada; comprende diversos síndromes dolorosos
diferentes primarios y secundarios.
Clasificación del
dolor de cabeza crónico o casi diario
|
Primaria
|
|
|
|
>
4 al día |
< 4
al día |
Secundaria
|
|
Migraña
crónica |
Cefalea
en brote crónica |
Postraumática: Lesión
craneoencefálica Yatrogenia
Post
infecciosa |
|
Cefalea
crónica tensional |
Hemicránea
paroxística crónica |
De
origen inflamatorio: Arteritis
de células gigantes Sarcoidosis
Síndrome
de behcet |
|
Hemicránea
continua |
La
cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival
y lagrimeo (síndrome SUNCT ) |
Infección
crónica del SNC |
|
Cefalea
nueva diaria y persistente |
Cefalea
hípnica |
Cefalea
por abuso de fármaco |
Dolor de cabeza por
disminución del volumen de LCR
En estos síndromes, el
dolor de cabeza depende de la posición: comienza cuando la persona se sienta o
se pone de pie erecta, y cede cuando adopta el decúbito.
La molestia, que suele
ser occipitofrontal, suele ser sorda y persistente, pero puede ser pulsátil.
Los pacientes con dolor
de cabeza crónica por disminución del
volumen del LCR, en el comienzo señalan el antecedente de
haber tenido el dolor de un día a otro, que por lo común no comenzó en horas de
la vigilia, pero que empeoró en el transcurso de ese lapso. El decúbito por lo
común mejora el dolor en término de minutos y a veces se necesita que
transcurran minutos o incluso una hora para que reaparezca, cuando la persona retoma
la posición erecta.
La cefalea en dicha
situación por lo común comienza en término de 48 h, pero puede hacerlo en un
lapso de 12 días.
La causa más común de cefalea
por disminución crónica y persistente del LCR es la fuga de dicho líquido
después de punción lumbar.
Otras causas de perdida
de líquido cefalorraquídeo puden ser inyección
epidural o una maniobra vigorosa de Valsalva, como pujar intensamente,
alzar objetos pesados, toser, desobturar las trompas de
Eustaquio durante el vuelo en una aeronave, o múltiples orgasmos.
Si se identifican fugas
espontáneas de líquido cefalorraquídeo (LCR), es importante considerar esta
posibilidad siempre que los antecedentes de cefalea sean característicos,
incluso si no se identifica una causa primaria clara. Con el paso del tiempo
desde el último episodio, la característica postural del dolor puede volverse
menos evidente, lo que en algunos casos implica que el evento primario ocurrió
años antes de que se confirmara el diagnóstico final. Los síntomas parecen ser
resultado de la reducción en el volumen del LCR, más que de la disminución de
la presión; aunque en algunos casos se observan caídas en la presión del LCR
(típicamente entre 0 y 50 mm), también se ha documentado que una fuga típica
puede ocurrir con presiones de hasta 140 mm LCR.
Considerar el diagnóstico
diferencial con la siguiente patología:
El síndrome de
taquicardia ortostática postural; puede manifestarse
inicialmente por cefalea ortostática similar a la que ocurre con disminución
del volumen de LCR, y es una entidad diagnóstica que hay que considerar en tal
situación.
¿ Cual serían los estudios
a realizar en una paciente que se sospeche perdida del liquido cefalorraquídeo ?
La primera investigación
más indicada es la resonancia magnética cerebral con gadolinio.
El perfil notable del
mayor contraste meníngeo difuso es tan típico que en un contexto clínico
adecuado se corrobora el diagnóstico.
En la resonancia espinal
con ponderación en T2 se puede identificar una fuga. El
origen de la fuga de LCR se puede identificar por medio de la resonancia
espinal, con secuencias apropiadas, por tomografía
o con mayor frecuencia cada vez, por medio de mielografía de MR. Aunque hoy en
día se practican menos, los estudios con 111IndioDTPA, en una situación en que
no se identifique directamente el sitio de la fuga, puede demostrar el
vaciamiento inicial de dicho compuesto marcado con núclido, en la vejiga, o el
desplazamiento lento del núclido por el cerebro sugiere la fuga de LCR.
¿ Cuál sería el tratamiento en esta patología ?
1.
El tratamiento inicial de la cefalea por
disminución del volumen de LCR es el reposo absoluto.
2.
Cafeína 500 mg de
cafeína en 500 mL de solución salina fisiológica, por vía IV en un lapso de 2
h.
3.
Si se identifica una fuga, por lo común se
logra curación con un parche de sangre autóloga.
Cefalea por mayor presión
de LCR
Los estudios de imagen
del cerebro a menudo revelan la causa, por ejemplo, una lesión expansiva.
Hipertensión intracraneal idiopática (pseudotumor cerebral).
La Cefalea Diaria Persistente Nueva debido por
presión elevada del LCR puede ser la manifestación inicial en pacientes con
hipertensión intracraneal idiopática, un trastorno asociado con la obesidad, el
sexo femenino y en ocasiones con el embarazo.
El síndrome puede ocurrir
sin problemas visuales, particularmente cuando el fondo de ojo es normal.
Los pacientes con tales características iniciales indican el desarrollo de
cefalea generalizada presente al despertar, y que mejora durante el día, casi
siempre esta presente al despertar en la mañana y empeora el decúbito.
Los oscurecimientos
visuales transitorios son frecuentes y pueden ocurrir cuando las cefaleas son
más severas.
El diagnóstico es
relativamente sencillo si existe papiledema, pero hay que considerar tal
posibilidad incluso en personas en quienes el estudio del fondo de ojo no
presentó cambios.
Los oscurecimientos
visuales transitorios son frecuentes y pueden ocurrir cuando las cefaleas son
más severas.
Tener en cuenta que la
presión intracraneal elevada de manera persistente puede provocar un síndrome
de migraña crónica.
¿Cuáles otras patologías pueden
provocar dolor de cabeza al levantarse en la mañana o por las noches ?
La apnea obstructiva del
sueño o la hipertensión mal controlada.
Diagnósticos:
IRM
venograma por resonancia magnética.
El diagnóstico es
relativamente sencillo si existe papiledema.
Medir el LCR mediante punción
lumbar sino existe contraindicación, la cual se relaza durante los síntomas, lo
que permite conocer la presión y la respuesta a la extracción de 20 a 30 ml de LCR. La presión de apertura
elevada y la mejoría de la cefalea después de extraer LCR son diagnósticas en
ausencia de cambios en el fondo de ojo.
Tratamiento:
Acetazolamida
Segunda opción:
Topiramato
Cefalea postraumática
Un episodio traumático
puede desencadenar un cuadro de cefalea que dura meses o años después del
evento. El término traumatismo se utiliza en sentido muy
general: la cefalea puede surgir después de lesión de la cabeza, pero quizá
hacerlo después de un episodio infeccioso, típicamente la meningitis viral, un
cuadro similar a la gripe, o una parasitosis.
El dolor de cabeza puede
acompañarse de mareo, vértigo y deficiencia de la memoria. Los
síntomas pueden mostrar remisión después de varias semanas, o persistir durante
meses o años después de la lesión. Por lo regular, los datos de la
exploración neurológica son normales y la CT o MRI no aportan información
esclarecedora. El hematoma subdural crónico en ocasiones imitan el cuadro.
También se observa cefalea postraumática después de la disección de la carótida
y hemorragia subaracnoidea, y después de cirugía intracraneal.
El factor decisivo al
parecer es que un hecho traumático que afectó las meninges y produjo dolor,
puede desencadenar un cuadro de cefalea que dure muchos años.
Tratamiento:
Es en gran parte empírico
y dirigido hacia el fenotipo de la cefalea.
Opciones:
Amitriptilina
Topiramato
Acido valproico
Candesartán
Gabapentina.
Nota:
Los sujetos con discapacidad
grave que no mejoran con el tratamiento médico requieren monitorización de
la presión intracraneal y a veces una derivación. Si es apropiado, se debe
fomentar la pérdida de peso.
La cefalea suele mostrar
resolución en término de tres a cinco años, pero puede ser muy incapacitante.
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